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岐阜県赤ちゃんステーション 登録申し込み

<お申込される方について>

企業・法人・団体名  
※必ず記入してください
代表者名  
※必ず記入してください
担当部署
担当者名  
※必ず記入してください
企業・法人・団体住所  
※必ず記入してください
〒  -
担当者連絡先(電話番号)  
※必ず記入してください
※半角数字で記入してください
- -
担当者連絡先(メールアドレス)  
※半角英数字で記入してください

この度、下記のとおり「赤ちゃんステーション」として申し込みます。

※尚、登録内容については、ホームページ等でご紹介させていただきますので、ご了承ください。

<登録する店舗・施設について>

施設1

施設・店舗名  
※必ず記入してください
施設・店舗名(ふりがな)  
※必ず記入してください
施設・店舗住所  
※必ず記入してください
〒  -
施設・店舗連絡先(電話番号)  
※必ず記入してください
※半角数字で記入してください
- -
施設・店舗連絡先(FAX番号)  
※半角数字で記入してください
- -
施設・店舗ホームページURL  
※HP上に地図等を掲載している
場合のみご記入ください。
※半角英数字で記入してください
施設・店舗の種類  
※必ず記入してください
提供する事業内容  
※必ず記入してください
営業日・定休日  
※必ず記入してください
※記載例:
「土日・祝日を除く 月~金」
「月~金(年末年始・祝日を除く)」
「臨時休業日を除く」
営業時間  
※必ず記入してください
※記載例:
「午前8時30分~午後5時15分」
備考  
※記載例:
「女子トイレ内に授乳スペースあり」
「ご利用の際はお尋ねください」
写真1  
掲載可能なファイル形式は
jpg、png、gif、jpegです。
写真2  
掲載可能なファイル形式は
jpg、png、gif、jpegです。
写真3  
掲載可能なファイル形式は
jpg、png、gif、jpegです。

施設2

施設・店舗名
施設・店舗名(ふりがな)
施設・店舗住所 〒  -
施設・店舗連絡先(電話番号)  
※半角数字で記入してください
- -
施設・店舗連絡先(FAX番号)  
※半角数字で記入してください
- -
施設・店舗ホームページURL  
※HP上に地図等を掲載している
場合のみご記入ください。
※半角英数字で記入してください
店舗・施設の種類
提供する事業内容
営業日・定休日  
※記載例:
「土日・祝日を除く 月~金」
「月~金(年末年始・祝日を除く)」
「臨時休業日を除く」
営業時間  
※記載例:
「午前8時30分~午後5時15分」
備考  
※記載例:
「女子トイレ内に授乳スペースあり」
「ご利用の際はお尋ねください」
写真1  
掲載可能なファイル形式は
jpg、png、gif、jpegです。
写真2  
掲載可能なファイル形式は
jpg、png、gif、jpegです。
写真3  
掲載可能なファイル形式は
jpg、png、gif、jpegです。

施設3

施設・店舗名
施設・店舗名(ふりがな)
施設・店舗住所 〒  -
施設・店舗連絡先(電話番号)  
※半角数字で記入してください
- -
施設・店舗連絡先(FAX番号)  
※半角数字で記入してください
- -
施設・店舗ホームページURL  
※HP上に地図等を掲載している
場合のみご記入ください。
※半角英数字で記入してください
施設・店舗の種類
提供する事業内容
営業日・定休日  
※記載例:
「土日・祝日を除く 月~金」
「月~金(年末年始・祝日を除く)」
「臨時休業日を除く」
営業時間  
※記載例:
「午前8時30分~午後5時15分」
備考  
※記載例:
「女子トイレ内に授乳スペースあり」
「ご利用の際はお尋ねください」
写真1  
掲載可能なファイル形式は
jpg、png、gif、jpegです。
写真2  
掲載可能なファイル形式は
jpg、png、gif、jpegです。
写真3  
掲載可能なファイル形式は
jpg、png、gif、jpegです。
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